【案情介绍】

2012年9月26日，闽X渔XXX船船东王某在XX办事处投保雇主责任互保，互保期限1年。2013年3月20日，王某本人向XX办事处报案称：2013年3月12日，他在船上从事渔船驾驶工作，因不慎滑倒，导致腰椎疼痛。14日由于痛感加剧，行走困难，入住医院检查治疗，医院诊断为腰椎间盘突出。

【本案焦点】

1.本案中，引起王某腰椎间盘突出是否因意外摔伤引起的？

2.自身疾病是否属于互保赔偿责任？

【业务分析】

本案中，理赔人员经过调查发现，该患者于14日住院治疗的医院诊断书上载明：“反复腰痛伴左下肢放射痛3月余，加重1周。源于入院前三月余无明显诱因出现腰部酸痛伴左下肢放射痛，腰腿痛与咳嗽及搬重物时明显，1周上述症状加重，导致行走困难，严重影响日常生活。医生诊查结果是：腰椎及腰间盘退变，腰2－3、腰4－5、腰5骶1椎间盘中央型突出伴椎管狭窄症。”医院以腰椎间盘突出症让其住院手术治疗。从医院材料可以看出，王某的腰椎间盘突出症是三月余无明显诱因出现的，与其报案时所说摔倒引起的腰椎疼痛明显不符，并非意外事故造成，同时理赔人员在对王某进行询问调查时，王某自己也明确表示平时腰有酸痛，虽然受伤人员家属一直诉说是由于摔倒引起的腰椎受伤，但是其又不能提供相关的证据证明，因此我会认定该起案件王某不是因为摔倒导致腰椎受伤，而是因为自身陈旧性腰椎间盘突出，属于自身疾病。根据互保条款约定自身疾病属于互保责任免除，我会不负责赔偿。最终受伤船员家属经理赔人员的耐心解释后，同意放弃索赔。

【业务提示】

1.本案属较典型的自身疾病医疗案例。今后在处理类似案件时，理赔人员应注意：一是接到类似报案，查勘工作必须认真细致，必要时还要向当事人的主治医生咨询病因，摸清情况，是否存在带病上船，近因是意外伤害还是自身疾病，是否有骗赔行为等；二是接到会员索赔材料时，除了常规材料的审核，重点应审核医院的材料，如：疾病诊断证明、入院记录、出院记录等医生记载的内容，了解医疗费用清单内容，这些材料是判断是否属意外伤害事故的重要医学依据，也是我们正确理赔的关键依据；三是在做出拒赔决定的同时，通过细致工作，做到以理服人，化解会员不满情绪，不给协会带来不必要的纠纷或麻烦。同时，要求承保工作人员在展业过程中，加强互保条款的宣传工作，充分履行告知义务。

2.《bbin体育雇主责任互保条款》第五条第十二款规定“由于意外事故引起旧疾复发所开支医疗费用”，属责任免除。

这里的旧疾指个人本身原有的疾病，如：高血压、糖尿病、脑梗塞、癌症等。